Modul 2. Lærerstøtte gjennom eksponeringstrening

• Hovedmålsettingen med denne modulen er å gi tips til hvordan lærere kan støtte engstelige elever. Modulen inneholder tips til hva skolen kan gjøre alene eller sammen med andre instanser. Eksponeringstrening, basert på kognitive atferdsterapeutiske prinsipper (KAT), er det som er anbefalt av Helsedirektoratet for barn og unge som strever med angst.
• Tilgangen til hjelp basert på KAT er imidlertidig mangelfull mange steder i Norge. Ofte blir elever med engstelse tilbudt støttesamtaler, noe som har begrenset effekt for engstelse. 

I denne modulen vil det også bli gitt en oversikt over innhodet i tre intervensjoner for engstelige barn og unge hvor e-RISK brukes på ulike måter: 

1. Mini-RISK, som er et mestringskurs for engstelige barn og unge som foregår på skolen
2. RISK som er et gruppeterapitilbud i spesialisthelsetjenesten
3. e-RISK som veiledet selvhjelp

• Hovedprinsippene bak eksponeringstrening er å utsette seg for det som en er redd for uten å samtidig å trygge seg selv. Engstelige elever trenger hjelp for å få dette til.
• Jo mer støtte de kan få fra omgivelsene, det vil si lærere, foreldre og fagpersoner, desto større er sannsynligheten for at elever tør å gjøre ting som de er redd for og unngår. 
• De fleste av oss ønsker ikke å påføre oss selv ubehag med vilje. Det er på mange måter naturlig å unngå å utsette seg for ubehagelige ting, selv om det ikke er så lurt. Se en film som forklarer hva som skjer når en trosser tendensen til å unngå det en frykter.

• Det finnes mye forskning på at kognitiv atferdsterapi har god effekt på ulike typer angst både hos voksne og barn. Både lavterskeltilbud i  skolehelsetjenesten og behandlingstilbud i regi av spesialisthelsetjenesten har god effekt. Veiledet selvhjelp der ungdom/foreldre gjennomgår internettbasert terapi på egenhånd med litt støtte fra fagpersoner har også vist positive resultater.
• Nedenfor kan du se en film der noen foreldre forteller om hvilken effekt det hadde å gå i terapi basert på kognitiv atferdsterapi. Tre av foreldrene har gått i RISK gruppe ved Sørlandet sykehus. De gir også råd om hva de tror kan hjelpe andre foreldre som har barn som sliter med angst.

Se en film der foreldre forteller om erfaringene med eksponeringsterapi og hvilken nytte de hadde av verktøyene basert på kognitiv atferdsterapi.

To ungdommer forteller hva som har vært til hjelp for å mestre engstelse.

Mennesker som har angst har en tilbøyelighet til å tenke på måter som ikke er realistiske. For det første vil de ha en tendens til å overvurdere sannsynligheten for at noe vondt vil skje. For det andre vil de ha en tendens til å overvurdere hvor forferdelig det ville være dersom den vonde tingen skjer. Engstelige elever trenger hjelp til å finne ut om forventingene de har er realistiske eller ikke. Løsningen er å lage et eksperiment der barnet i virkeligheten tester ut om tankene eller forventningene de har om en situasjon stemmer eller ikke. Et slikt eksperiment har følgende 3 trinn:

TRINN 1: Hva frykter eleven på forhånd kan skje 

Be eleven fortelle hva de frykter skal skje - hvilke rødtanker har de? Hva er det eleven er redd for? Jo mer konkret eleven kan være, jo bedre.

Hjelpespørsmål:

• Hvor stor sannsynlighet er det for at det som du frykter faktisk skjer?
• Hvilke grønntanker kan hjelpe deg til å tørre å gjøre noe du frykter? 
• Hva tror du at du vil kjenne i kroppen?
• Hvor sterkt ubehag har du på en skala for a 0-10 der 0 er ingen engstelse og 10 er den verst tenkelige angsten du kan få.

TRINN 2: Teste ut i virkeligheten om forventningene stemmer

Eleven øver på det som han/hun er redd for å gjøre

Hjelpespørsmål:

• Er det lurt å gjøre dette selv om du ikke har lyst ?
• Holder du igjen eller går du "all in" ?
• Trygger du deg samtidig som du utsetter deg for det som du frykter ?

TRINN 3: Hva skjedde faktisk

Prøv å få eleven til å sammenligne det som de fryktet skulle skje med det som faktisk skjedde. Ble eleven like redd som eleven trodde på forhånd ?

Hjelpespørsmål:

• Gikk det bedre eller verre enn du fryktet?
• Hvor mye tror du på rødtankene nå?
• Kjente du mer eller mindre i kroppen enn du trodde på forhånd?
• Har du fått flere grønntanker?
• Hvor redd er du nå på en skala fra 0-10.
• Hva har du lært etter at du gjennomførte øvelsen?

Hvor mye du som lærer bør stille disse spørsmålene vil variere. Som lærer skal du ikke drive terapi, men du kan være en støtte under en pågående terapi. Spørsmålene kan likevel være til inspirasjon dersom du har en elev som trenger å få testet ut noe som han/hun frykter, men der det ikke er snakk om at engstelsen er så stor at det er naturlig å involvere andre instanser.

Nedenfor er noen tips til hva som er lurt å være oppmerksom på når du som lærer skal være en støtte når eleven trener på å mestre ting han/hun ikke tør. Hvor tett du som lærer bør være involvert i eksponeringstreningen avhenger om eleven går i terapi på BUP, har et tilbud i skolehelsetjenesten eller jobber på egenhånd med e-RISK med litt støtte av  helsesykepleier/sosiallærer.

Dersom det kun dreier seg om lettere engstelse/nervøsitet som det ikke er grunnlag for å samarbeide med andre andre instanser om, kan du som lærer også dra nytte av noen av tipsene nedenfor. Prinsippene i kognitiv atferdsterapi kan være nyttige om du skal lage en plan for mestring. Eksempler på det kan for eksempel være at en elev skal mestre å rekke opp hånden eller ha en muntlig presentasjon i klassen. 

Gradvis eksponering

Legge til rette for gradvis eksponeringstrening. Start med noe som virker å være overkommelig, for så gradvis å øke vanskelighetsgraden. Øv på en ting av gangen. Nedenfor er noen eksempler på mestrinsstiger som viser gradvis eksponering. Det vil variere hvor lenge eleven trenger å være på hvert trinn og om en trenger å lage enda flere trinn. Les igjennom øvelsene i idebanken for de ulike angstypene i modulen "Typer angst"for å få tips til ulike treningsoppgaver som kan utføres på skolen.

Mål: Å svare på spørsmål i timen

1. Rekke opp hånda tre ganger pr. dag med avtale om at eleven ikke skal bli spurt - kun trening i håndsopprekning

2. Avtale om at når eleven rekker opp høyre hånd kan eleven bli spurt og når han/hun rekker opp venstre hånd blir eleven ikke spurt.

3. Avtale at eleven på forhånd vet spørsmålet han/hun skal få

4. Avtale med lærer om kun svare på ja/nei spørsmål

5. Svare på spørsmål i liten gruppe

6. Svare på spørsmål i hele klassen med en setning

7. Svare på spørsmål i klassen med flere setninger.

Mål: Å holde presentasjon i klassen

1.  Holde presentasjon for seg selv foran speilet med høy stemme (hver dag i en uke)

2.  Holde et fordrag om hobbier på 1 minutt foran mor eller far ( Powerposing: med beina fra hverandre, blikkontakt , armene i siden, rett rygg, høy stemme) (hver dag i en uke)

3. Holde et foredrag foran en venn på to minutter (med powerposing holdning)

4. Holde et foredrag foran en venn med innlagt feil (si noe feil med vilje)

5. Holde et foredrag foran to venner på fem minutter om et tema i samfunnsfag (powerposing holdning)

6. Holde et forerag på et halvt minutt foran 5 personer.

7. Holde et foredrag på 5 minutter foran halve klassen

8. Holde et fordrag på 10 minutter foran hele klassen

Tolerere angst

Viktig at eleven er lenge nok i en situasjon som eleven frykter. Kun da kan eleven få erfaring på at det som eleven frykter ikke skjer, eller skjer i mindre grad enn forventet. Eleven skal erfare at han/hun tåler å kjenne på angst uten å måtte unngå eller trygge seg selv. Eleven trenger erfaring på at angsten går ned av seg selv dersom han/hun utsetter seg for situasjoner som trigger angst.

Spørre etter tryggingsstrategier

• Vær oppmerksom på alle de skjulte og åpenbare måtene som en elev vil forsøke å trygge seg selv på. Se i modulen for ungdom og de enkelte angsttypene for å få en oversikt over de vanligste tryggingsstratgiene en engstelig elev kan bruke. 

Hjelpespørsmål:  

Er dette ekte farlig?

Gjør du noe nå for å minske engstelsen?

Holder du tilbake eller går du "all in" ?

Gasser du samtidig som du bremser?

Er det lurt å utfordre frykten selv om du ikke har lyst?

Mengdetrening

• Det aller viktigste for å bli kvitt engstelse er mengdetrening. Daglig øvelse, gjerne flere ganger om dagen er det mest effektive. Øv på en ting av gangen slik at det ikke blir uoverkommelig. På samme måte som en trenger å trene ofte for å få sterke muskler, trenger en å øve ofte og mye for å overvinne engstelse.

Samarbeid elev og foreldre

• Samarbeid med foreldre og elev om å lage en plan for at eleven skal mestre det som eleven er redd for. Be foreldrene lese igjennom de tre foreldremodulene i e-RISK slik at de får en forståelse av viktige prinsipper for å bekjempe engstelse.
• Avtal med foreldrene hvor ofte dere skal ha kontakt for å oppsummere progresjon og om kontakten skal være på SMS eller telefon. Det er kun ved lettere nervøsitet/engstelse at skolen bør håndtere engstelse på egenhånd. Dette kan gjelde når engstelsen er relativt avgrenset som at en elev ikke tør å rekke opp hånden, er litt nervøs for å holde presentasjoner, er kun redd for å ha gym etc. Dersom elevens funksjonsnedsettelse er moderat til alvorlig bør det alltid være i samarbeid med fagfok som har kompetanse på engstelse (helsesykepleiere, Mini-RISK gruppeledere, terapeuter på BUP eller andre fagfolk med kompetanse på kognitive atferdsterapeutiske prinsipper).
• For at eleven skal få et eierforhold og motivasjon for å jobbe med egen engstelse bør eleven tas med helt fra starten. Det er lettere å få til et samarbeid når skolen kan tilby et konkret opplegg slik som e-RISK. Ved å benytte e-RISK vil eleven og de nærmeste rundt eleven kunne få et felles språk for å bekjempe angsten. Se gjerne noen av filmene sammen med eleven dersom de har lite tro på at eksponeringstrening kan hjelpe.

Samarbeid  med andre instanser

• Terskelen for å samarbeide med andre instanser for å håndtere engstelse kan variere. Som et generelt råd bør andre instanser inn dersom engstelsen er moderat til alvorlig. Å lage en plan for mestring for enkeltelever med moderat til alvorlig angst bør skje i samarbeid med fagfolk med kompetanse på å håndtere engstelse etter kognitive atferdsterapeutiske prinsipper. Det vil i slike tilfeller være fagfolk utenfra som vil ha ansvar for progresjonen i eksponeringstreningen. Det bør uansett være ett tett samarbeid med skolen dersom elevens angst går ut over elevens funksjonsnivå på skolen. Skolens rolle under eksponeringstreningen bør være avklart i starten av behandlingsforløpet. 
• I RISK (flerfamiliegruppe på BUP) og Mini-RISK (lavterskelgruppe ledet av helsesykepleier og sosiallærer) vil kontaktlærer bli invitert på første samling og siste samling for å kunne være en best mulig støtte for elevene når de trener på skolerelatete ting.
• I annen type kognitiv atferdsterapi som eleven måtte gå i er det ulikt hvor sterkt skolen involveres, men skolen bør uansett ta kontakt med ansvarlig behandler for å avklare hva skolens rolle skal være. Det er stort sett ikke å anbefale at skolen kun informeres om hva som foregår i terapi etter at terapien er ferdig. Skolen bør ha en rolle i eksponeringstreningen dersom mye av angsten utspiller seg på skolen.

Bedring går i bølger

• Formidle til elev og foreldre at det er vanlig at at bedring går i bølger og litt i rykk og napp. Av og til kan bedring komme kjapt, andre ganger tar det lenger tid. Det viktigste er at en jobber målbevisst med at eleven skal mestre sine egne mål.
• Forskning har vist at dersom en har fått en del bedring ved å jobbe systematisk med eksponeringstrening, vil bedringen ofte fortsette etterpå. Det forutsetter at eleven og de rundt bruker verktøyene som de har lært seg for å bekjempe angsten. Et tilbakeskritt betyr sjelden at eleven er tilbake til utgangspunktet. Spesielt dersom eleven er stresset eller det skjer belastende hendelser i elevens liv vil angsten lettere bli trigget igjen. Da er det viktig å oppmuntre eleven til å bruke verktøyene som de har lært seg gjennom e-RISK

Som nevnt i modul 1, er lærere ofte nødt til å gjøre tilrettelegginger for en engstelig elev, men det bør ikke gjøres uten en klar framdriftsplan for hvordan eleven til slutt skal mestre det han/hun unngår eller frykter. Å sette såkalte SMARTE mål er et godt utgangspunkt for lage overkommelige delmål eller trinn på mestringsstigen for til slutt å overvinne engstelsen. Sett opp faste tidspunkter for å evaluere planen sammen med elev og/eller foreldre eventuelt helsesykepleier.

Spesifikke mål 

• Et spesifikt mål er konkret, klart og lett å formulere.
• Unngå å sette mål som krever flere setninger for å forklare eller som er utydelige.
• Eksempel på spesifikt mål: “Holde en presentasjon i klassen”
• Eksempel på et uspesifikke mål: " Få det bedre", "Få bedre selvtiillt"

Målbare mål

• Et målbart mål er et mål som er så konkret at eleven kan vite om han/hun har nådd målet.
• Eksempel på målbare mål: Reise med fly, klare å ta buss, komme på skolen hver dag, rekke opp hånden  

Attraktive mål

Et attraktivt mål betyr at det må være viktig for eleven, ikke primært for foreldrene.

Realistisk mål

Et realistisk mål er noe som eleven selv faktisk kan greie ut fra sine forutsetningerog livssituasjon, selv om det er vanskelig. 

Tidsavgrensede mål

• Et tidsbestemt mål betyr at det er knyttet en tidsfrist til målet.
• Det bør settes en klar og tydelig plan på når og hvor lenge eleven bør øve på en bestemt oppgave
• For at det skal bli overkommelig å nå nå hovedmålet, bør det settes opp flere delmål underveis for å oppnå det langsiktige målet.
• Eksempel på et tidsbestemt mål: Eleven skal rekke opp hånden en gang i alle norsktimer i to uker.

• Hva sier du som lærer helt konkret til en elev som skal øve på noe eleven frykter. Under kan du få tips til lure spørsmål slik at det blir lettere for eleven  å bli bevisst på hva det har lært gjennom treningen. Målet er jo at eleven skal erfare at det som eleven frykter skal skje ikke skjer, eller i mye mindre grad enn forventet.
• Eleven trenger å få erfaring på at han/hun faktisk tåler å kjenne på angst og at angsten blir mindre ved nettopp å tørre å kjenne på angstfølelsen. 
• I praksis vil det ikke være nødvendig å stille alle disse spørsmålene hver gang eleven øver. Minimum av hva du bør spørre om er markert i gult. Selv om dette er spørsmål som mest blir stilt av fagpersoner med kompetanse på kognitiv atferdsterapi, kan du som lærer likevel få noen tips på lure spørsmål når din elev skal mestre noe han/hun ikke har klart tidligere.

 Før øvelsen

❓Spør elelven hvilke rødtanker han/hun har. Hva er det eleven frykter kan skje når han/hun trener

❓Spør om hvor stor sannsynlighet det er for at det eleven frykter skal skje faktisk skal skje 

❓Spør om grønntanker. Hvilke tanker kan hjelpe eleven til å tørre å gjennomføre en eksponeringsøvelse

❓Spør eleven hva han/hun vil kjenne i kroppen og hvor mye eleven tror han/hun vil kjenne på ulike kroppsreaksjoner

❓Spør om hvor sterk angst eleven tror han/hun kommer til å få  på en skala fra 0-10 der 0 er ingen angst og 10 er den verst tenkelige angsten eleven tror han/hun kan få.

 

Under øvelsen

❓Spør om eleven trygger seg samtidig som han/hun eksponerer seg

❓Spør om eleven holder igjen under treningen

❓Spør om hvor redd eleven er på en skala fra 0-10

❓Dersom eleven vegrer seg for å gjøre det han/hun har planlagt: spør om det er lurt å gjøre det selv om eleven ikke har lyst.

Gi ros for hver ting som barnet klarer

 

Etter øvelsen

❓Spør eleven om det gikk bedre eller verre enn han/hun fryktet

❓Spør hvor mye eleven tror på rødtankene nå.

❓Spør om det eleven kjente i kroppen var mindre eller mer enn det som han/hun på forhånd fryktet

❓Spør hva angsten er etterpå på en skala fra 0-10. 

❓Spør om eleven har fått flere grønntanker etterpå. Har rødtankene blitt færre og grønntankene flere

❓Spør eleven hva han/hun har lært om jeg selv etter å ha gjennomført øvelsen

 

Det å involvere skolen i form av lavterskeltiltak for engstelige elever har mange fordeler. Økt kompetanse på angst/engstelse hos lærere kan ha potensial til å redusere tilretteleggelseskulturen som råder på de fleste skoler i dag. Dersom lærere får økt kompetanse på håndtering av engstelse kan det bidra til at skolen i større grad tilrettelegger med en konkret plan om at elveven til slutt skal mestre det som eleven frykter og unngår.

I filmen nedenfor forteller lærere og helsesykepleiere om hva som kan være positivt med å ha mestringskurs for engstelse på skolen. De har alle vært gruppeledere i mestringskurset Mini-RISK.

Å vite akkurat hvordan en bør støtte elever som driver med eksponeringstrening kan være utfordrende. Som lærer kan en fort bli i tvil om en utfordrer for lite eller for mye. En kan også bli i tvil om hva som kan være lurt å øve på. Selv når en samarbeider med helsesykepleier eller terapeut fra en BUP kan det være vanskelig å vite hva ens egen rolle egentlig er og hva som er forventingene til lærer i et slikt samarbeid. 

Nedenfor er det listet opp noen vanlige fallgruver som det er lett som lærer å havne i.

Å trøste mer enn å pushe 

• Det er normalt å trøste elever som har det vondt og kjenner på ubehag, og noe de aller fleste voksne intuitivt vil gjøre. Fallgruven er at dersom en som voksen trøster og viser forståelse, men ikke samtidig oppmuntrer de til å systematisk utsette seg for ting som de frykter, vil det redusere elevens opplevelse av mestring.
• Et godt tips er først å validere at det er vanskelig å kjenne på angst og at en deretter oppmuntrer og pusher eleven til å tørre å utfordre seg selv.

Å være for snill og ettergivende

• Å hjelpe eleven slik at han/hun skal slippe å kjenne på angst og ubehag kan føles riktig der og da, men vil som regel føre til at angsten blir større. Dersom du tenker at du i for stor grad bidrar til at eleven slipper aktiviteter som gir eleven angst, kan det være lurt å søke råd hos noen med kompetanse på engstelse. Se på hvilke alternative muligheter du har til å redusere tilretteleggingen.

Å være for utålmodig og streng

• På samme måte som det er en fallgruve å bli for snill og ettergivende, kan det være en fallgruve å bli for streng, rigid og utålmodig. I en hektisk hverdag er det forståelig at en kan bli utålmodig og for streng i møte med engstelige elever, men likevel ikke det som engstelige elever har behov for. Det engstelige elever trenger er forståelse for at de sliter med angst, men at de rundt er støttende slik at eleven tør å kjenne på angstfølelsen

Lite oppmerksom på elevens tryggingsstrategier

• De fleste elever som skal trene på å utsette seg for det som de er redd for vil samtidig ty til ulike tryggingsstrategier for å redusere ubehaget. Det er da lurt å spørre eleven om de gjør noe for å trygge seg. Skaff deg også en oversikt over vanlige tryggingsstrategier i modulen "Typer angst" på hovedsiden i e-RISK og eller modul 1 og 2 i ungdomsmodulen.

Følger ikke opp plan om  å trene på det som eleven er redd for

• Dersom det er laget en treningsplan i samarbeid med f.eks. sosiallærer, helsesykepleier/terapeut og foreldre bør du som lærer følge opp din del av avtalen. Det kan f.eks. være en avtale om at eleven skal rekke opp hånda i alle norsktimer. Rekker eleven opp høyrehånda betyr det at eleven ikke skal bli spurt, rekker eleven opp venstrehånda kan eleven bli spurt.
• Det er viktig ikke å lage avtaler som du som lærer vet er urealistisk å følge opp. I en hektisk hverdag vil du som lærer ikke alltid klare å få det til, men eleven merker fort om du som lærer er lite påkoblet. Det vil igjen lett føre til at eleven ikke får det nødvendige dyttet til å tørre å gjøre det han/hun frykter.
•  Det kan også være lurt å sette av en kort samtale med eleven du følger opp en gang i uken eller annen hver uke. Det trenger ikke være så lenge hver gang og noen minutter er bedre enn ingenting. 

Øving skjer for tilfeldig og sjeldent

• For at engstelige elever skal bli mer modige og tørre mer trenger de mye erfaring på at de tåler å kjenne på angst. Det er derfor viktig at de øver mye på situasjoner som de frykter, helst daglig. Dersom du som lærer har laget en plan for hvordan en elev skal tørre å ha muntlige presentasjoner bør det trenes ofte. Å holde presentasjon for en mindre gruppe hver annen uke, er for eksempel for sjeldent til at det sannsynligvis vil ha så stor effekt. Øvelsen kan også fort bli uoverkommelig. 
• Når treningen skjer for sjeldent vil det ofte føre til at eleven ikke tør å øve i det hele tatt. Det som er mest effektivt er å øve på noe hver dag og hele tiden lage små delmål som det kan være overkommelig for eleven å trene på. All daglig trening trenger selvfølgelig ikke foregå på skolen. Første uken kan øvelsen være kun å presentere for mamma eller pappa (etter avtale med foreldre). Andre uken kan øvelsen være å presentere foran en god venn hver dag. Tredje uken kan øvelsen være å presentere på skolen for to medelever og fjerde uken kan målet å være å presentere foran hele klassen.
• Hvor fort du går fram og hvor mange trinn en elev trenger å øve på vil avhenge av hvor alvorlig engstelsen er, hvor motivert eleven er og hvor godt samarbeid du får til med foreldre. Det vil alltid være et spørsmål hvor mye du tid du som lærer skal bruke på å lage treningsplaner for de med lettere engstelse. Et godt argument for å bruke tid på dette er at det uansett går mye ekstra tid til å legge til rette for engstelige elever.  

Vanskelig å håndtere elevens følelsesmessige reaksjoner

• Voksne vil variere mye i forhold til hvor ubehagelig de synes det er at en elev får sterke følelsesmessige reaksjoner. Noen lærere synes selv at det er veldig ubehagelig når elever blir sinte, får angst eller begynner å gråte og gjør hva de kan for unngå dette.  Noen har nesten en fobi selv for å kjenne på egne følelser. De har liten toleranse for at andre kjenner på ubehag og får lett en trang til å tilrettelegge slik at elever skal slippe å kjenne på ubehagelige følelser slik som angst. 
• Årsakene til at lærere selv kan streve med egene følelser i møte med elevenes engstelse kan være mange. Dersom du som lærer kjenner på at du selv sliter med angst eller andre psykiske problemer bør du vurdere om du skal søke hjelp for egen del.

Legger for mye ansvar for bedring på eleven

• Det kan også være en fare for at for mye av ansvaret for treningen og dermed bedringen blir lagt på eleven. Det kan bli feil dersom eleven reellt er i en vanskelig livsituasjon med manglende støtte rundt seg. Angsten kan da være et uttrykk for at eleven med god grunn føler seg utrygg. Da bør det jobbes med helt andre ting enn eksponeringstrening. Det aller viktigste blir da at de voksne rundt eleven jobber for at eleven kan bli trygg.

• Det finnes ulike behandlingsopplegg/mestringskurs bygd på kognitive atferdsterapeutiske prinsipper både i spesialisthelsetjenesten og i skolehelsetjenesten. Det varierer imidlertid hvor tilgjengelige de ulike programmene er rundt omkring i landet, samt hvor høy kompetanse fagfolk har på behandling/håndtering av angst. Kompetansen på de fleste BUPér når det gjelder kognitiv atferdsterapi for barn er god, men det varierer om behandlingen tilbys individuelt eller i gruppe. Likedan varierer det hvor mye foreldrene og lærere aktivt er en del av behandlingen.
• Kompetansen i kommunehelsetjenestenen er svært varierende og de fleste skoler kan ikke tilby mestringskurs for engstelige elever på skolen. I lavterskeltilbudene som finnes i Norge er det også stor forskjell i hvor stor grad foreldre og lærere blir involvert.

• Mini-RISK og RISK grupper er eksempler på programmer for engstelige barn og unge der foreldre og lærere i stor grad blir innvolvert , samt at det er stor vekt på eksponeringstrening. Mini-RISK er et gruppetilbud for engstelige elever som foregår på skolen. Tilbudet er ment å forebygge mer alvorlig angst og forhindre at barn og unge senere utvikler en angstdiagnose som krever behandling i spesialisthelsetjenesten. RISK er et gruppetilbud for barn og unge med moderat til alvorlig angst som foregår i spesialisthelsetjenesten. E-RISK som veiledet selvhjelp innebærer et systematisk samarbeid mellom ungdom/foreldre der ungdommen og foreldrene står for gjennomføringen av e-RISK, med oppfølging av fagpersoner via telefon eller nett. Nedenfor kan du få en kort oversikt over innholdet i RISK - og Mini-RISK grupper, samt e-RISK som veiledet selvhjelp.

Mini-RISK

• Mini-RISK er et gruppetilbud for engstelige elever og er kjennetengnet med mye eksponeringstrening, samt sterk foreldre -og lærerinvolvering. Mestringskurset foregår på skolen og ledes vanligvis av en sosiallærer og en helsesykepleier. Varer 8 uker, 15 timer til sammen.
• Første samling er ikke elevene tistede, kun foreldre og kontaktlærer for de elevene som deltar i gruppen.
• Foreldrene er også med på to 3-timers samlinger der mesteparten av tiden brukes konkret på å øve på det barna er redd for. Foreldrene øver som hovedregel sammen med andres barn. Under eksponeringstreningen øver barna sammen med andre barn og andres foreldre. Fordelen med dette er at det er lettere å utfordre andres barn da foreldrene er mindre emosjonelt aktivert.
• I fire av samlingene er barna/ungdommene alene uten foreldre.
• For at eleven skal få best mulig utbytte av treningen som er relatert til angsten som utspiller seg på skolen, er kontaktlærer invitert med på første og siste samling. Kontaktlærer får da råd om hvordan han/hun kan følge opp på en best mulig måte mellom timene og ikke minst hva som er viktig å følge opp etter endt mestringskurs. 
• Mini-RISK er beregnet på engstelige elever som ikke har noen angstdiagnose, men som har en type engstelse som hindrer de å gjøre ting som de har lyst til eller vil, som å ringe til venner, holde muntlige framføringer eller ta bussen til skolen.
• For å drive Mini-RISK grupper kreves det at gruppelederne gjennomgår en opplæring av sertifiserte fagpersoner
• Mini-RISK er utviklet ved avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP)ved Sørlandet sykehus.
• For ytterligere opplysninger kan mini-RISK koordiantor i Kristiansand kommune, lene.holmen.berg@kristiansand.kommune.no kontaktes

 

RISK

• RISK er bygd på kognitiv atferdsterapi og ideen bak RISK er intensiv eksponering der barna øver på det som de er redd under tett oppfølging av foreldre og lærere. 
• I RISK møter 6-8 barn sammen med sine foreldre i gruppe. Omfanget av RISK er totalt 38 timer og går over 10 uker, inkludert 4 eksponeringsdager a 5 timer. Grunnen til den sterke foreldreinvolveringen er at de skal få behandlingsprinsippene skikkelig under huden. På den måten kan de kan være en best mulig støtte igjennom terapien og bidra til at bedringen fortsetter etter endt behandling.
• Noe av tiden er barna i egne barne/ungdomsgrupper og foreldene i egne foreldregrupper, mens mye av opplegget foregår i plenum, enten i form av psykoedukasjon eller eksponeringstrening. 
• RISK grupper ledes av 4 terapeuter (to terapeuter i barne-og ungdomsgruppe, to terapeuter i foreldregruppe)
• Under eksponeringstreningen øver barna sammen med andre barn og andres foreldre. Fordelen med dette er at det er lettere å utfordre andres barn da foreldrene er mindre emosjonelt aktivert.
• På første og siste samling blir kontaktlærere invitert inn der formålet er å gi informasjon om opplegget og avtale mer konkret hvordan kontaktlærer/andre lærere kan følge opp eleven mellom samlingene og i etterkant av terapien. 
• En studie som ble utført ved ABUP i perioden 2017-2020 viste at ca 86 % ikke lenger hadde noen angstdiagnose ett år etter endt behandling. Studien  inkluderte 90 ungdommer mellom 12 og 18 år. 
• Det trengs sertifisering for å bli RISK gruppeleder.
• RISK er utviklet ved avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP)ved Sørlandet sykehus.
• For ytterligere opplysninger kan aashild.haaland@sshf.no kontaktes

e-RISK som veiledet selvhjelp

• Veiledet selvhjelp innebærer et systematisk samarbeid mellom ungdom/foreldre der ungdommen og foreldrene står for gjennomføringen av e-RISK. Samarbeidet innebærer at f.eks. sosiallærer/helsesykepleier/terapeut først har en samtale med ungdommen og foreldrene med informasjon om hva e-RISK går ut på. Denne samtalen kan foregå fysisk eller på nett. Deretter tilbys foreldrene sammen med ungdommen 6-8 korte oppfølgingssamtaler på nett eller på telefon på 10-15 minutter ukentlig der ungdommens/foreldrenes erfaringer med e-RISK diskuteres. 
• Fagperson som følger opp ungdommen/foreldre kan søke e-RISK om å få en tilgangskode slik at fagpersonen får tilgang til å følge ungdommens progresjon på eksponeringstreningen. Når ungdommen har fyllt ut registreringsskjemaet  "Trening dag for dag vil fagpersonene få tilgang til denne informasjonen. Denne tjenesten er ikke tilgjengelig ennå, men vil foreligge innen kort tid.
• Tilgang til manualen "e-RISK som veiledet selvhjelp" krever sertifisering. Vil være tilgjengelig fra høsten 2023.

• Generelt viser forskning at veiledet selvhjelp gir gode resultater ved en rekke former for psykiske helseproblemer, inkludert angst. Det er ennå ikke utført forskning på e-RISK.

• Manualen "e-RISK som veiledet selvhjelp" er utviklet ved avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP)ved Sørlandet sykehus.

• For ytterligere opplysninger kan aashild.haaland@sshf.no kontaktes

1. Når bør skolen håndtere engstelse selv og når bør andre instanser ta over ?

• Terskelen bør være lav for å involvere sosiallærer eller helsesykepleier dersom en som lærer ser at engstelen gjør at eleven ikke tør å gjøre ting han/hun ønsker eller vil. Dette gjelder elever som har en mild form for engstelse og der det ikke er snakk om at eleven har så stor angst at eleven har en angstdiagnose.
• I milde tilfeller bør det i samarbeid med sosiallærer/helsesykepleier/foreldre/elev lages en plan for hvordan eleven over et visst tidsrom kan mestre det som eleven er redd for eller unngår. 
• Ved moderat til alvorlig angst/engstelse bør eleven henvises til BUP eller få et strukturert tilbud i skolehelsetjenesten. 

2. Når blir engstelse til en angstdiagnose

• Frykt er en normal følelse som alle kan kjenne på og som hjelper oss til å flykte eller ta opp kampen dersom det er noe som det objektivt er grunn til å være redd for. Det er når frykten blir overdreven i forhold til situasjonen at vi snakker om overdreven frykt eller eller angst. Engstelse blir et problem når det gjør at en ikke lenger tør å gjøre ting som en har lyst til og som hemmer en mye i hverdagen. Når angsten blir urimelig sterk og blir svært funksjonsnedsettende for en elev, er det sannsynlig at eleven fyller kriteriene for en angstdiagnose.
• Ytterligere informasjon om ulike typer angstdiagnoser får du ved å gjennomgå modulene i "Angstyper" som du finner på hovedsiden i e-RISK.

3. Hvor viktig er det å finne en årsak til angsten for å få hjelp

• Det er ikke nødvendig å finne årsaken til angsten for å ha god nytte av opplegg bygd på kognitive atferdsterapeutiske prinsipper (KAT). En kan fint ha effekt at KAT uten at en må finne ut grunnen til at en har fått angst. I mange tilfeller er det heller ikke noen åpenbar grunn til at en sliter med angst.
• Fokus i KAT er å jobbe med angstsymptomene ved at en utsetter seg for det som en er redd for uten samtidig å trygge seg selv. Noen ganger har angsten sammenheng med tidligere belastninger i livet og som bør annerkjennes, men det betyr likevel ikke at fokus i behandlingen trenger å være på disse livshendelsene.
• Det er lite forskningsmessig evidens på at en kan snakke seg ut av angsten. De fleste trenger å trene på å tåle angstfølelsen og utsette seg for det de frykter her og nå. 

4. Har kognitiv atferdsterapi bedre effekt enn andre typer terapi ?

• Kognitiv atferdsterapi (KAT)er den tilnærmingen som har best dokumentert effekt for angstlidelser både hos voksne og barn som sliter med angst. Kognitiv atferdsterapi er også den behandlingstypen som Helsedirektoratatet anbefaler som førstevalget for angstlidelser. Dette gjelder fortrinnsvis der angstlidelse er det som klienten strever mest med.
• Forskning (Bertelsen, 2023; Levy et al., 2021) viser at mellom 50-80 % av de som deltar i kognitiv atferdsterapi opplever positive resultater etter vanligvis 12 behandlingstimer. Personer som har lidd av angst i lengre tid og som har flere former for angst, kan trenge mer behandling sammenlignet med de som kun har én angsttype og har hatt den i kortere tid.

5. Hvor i landet finnes det Mini-RISK grupper?

• Mini-RISK grupper har eksistert siden 2020 og tilbudet finnes så langt kun på Sørlandet, men målet er å spre tilbudet til andre deler av landet. Det er opplært ca 100 gruppeledere og innen 2024 vil f.eks alle grunnskoler i Kristiansand kommune kunne tilby Mini-RISK gruppe på sine skoler, ledet fortrinnsvis av sosiallærer og helsesykepleier. 
• Det finnes også tilsvarende mestringskurs basert på kogntive atferdsterapeutiske prinsipper andre steder i landet, men de aller fleste skoler i Norge har ikke tilgang til lavterskeltilbud for engstelse. Mini-RISK er det eneste tilbudet så langt vi kjenner til som inkluderer en representant fra skolen og en representant fra skolehelsetjenesten som fast del av opplegget. Vanligvis driftes lavterskeltilbud kun av helsepersonell.

6. Hva er erfaringene med å innføre Mini-RISK i en kommune

• Det er i hovedsak svært positive erfaringer med å implementere Mini-RISK grupper på grunnskolene i Kristiansand. Det har vært lite motstand, noe som sannsynligvis handler om at skolene har hatt behov for større kompetanse på håndtering av engstelse i skolen da engstelse er et stort problem i skolen. 
• Gruppeledere i Mini-RISK formidler at de kjenner seg mer kompetente og trygge, noe som igjen gjør at de møter engstelige elever på en mer hensiktsmessig måte. De formidler også at kompetansen de har fått til å drive mestringskurs, bruker de også i forhold til enkeltelever, overfor foreldre og overfor andre lærere i forhold til å unngå uhensiktsmessig tilretttelegging.
• Opplæringen er finansiert av Kavlifondet og Sørlandet kompetansefond, noe som har gjort det mulig å implementere Mini-RISK inn på skolene i stor skala. For ytterligere spørsmål kan Mini-RISK koordinator Lene.holmen.berg@kristiansand.kommune.no kontaktes.

7. Hva bør en gjøre dersom kognitiv atferdsterapi ikke har effekt 

• Dersom eleven har gått i kognitiv atferdsterapi (KAT)(enten i spesialisthelsetjenesten eller i skolehelsetjenesten) og ikke fått hjelp, kan det være at eleven trenger en helt annen type tilnærming (f.eks familieterapi, traumeterapi, emosjonsfokusert tilnærming, mentaliseringsbasert terapi, metakognitiv terapi etc).
• En del ganger handler manglende effekt om at eleven strever med mange ting på en gang og at det ikke kun dreier seg om angst. Noen ganger handler det også om at det er reelle påkjenninger i elevens liv (mobbing, utrygge hjemmeforhold etc) som gjør eleven utrygg. En må da jobbe for at eleven skal bli trygg før han/hun starter med eksponeringstrening. 
• Det kan også være at KAT ikke er utført på en systematisk og grundig måte og at dette er grunnen til manglende effekt. Det er uansett ikke skolen som skal vurdere alternativer til KAT, men fastlegen eller andre instanser, som fagfolk i skolehelsetjenesten eller spesialisthelsetjenesten. 

8. Virker kognitiv atferdsterapi når elever har andre diagnoser i tillegg?

• KAT (kognitiv atferdsterapi) kan være effektivt for mange, selv om det kan kreve ekstra spesialisert kompetanse i noen tilfeller
• For eksempel har KAT vist seg å være nyttig hos ungdommer med autismespekterforstyrrelser (Wood et al., 2009), AD/HD og/eller atferdsproblemer (Halldorsdottir, et al., 2015), samt alvorlige traumer (Mavranezouli, et al., 2019)
• Når man arbeider med noen av de nevnte tilstandene, er det viktig å ikke arbeide alene, men å søke hjelp fra fagpersoner med kompetanse innenfor behandling av ungdommer med angst og komorbide lidelser
• Selv om man kan bruke de samme prinsippene ved behandling av ungdommer med angst uten tilleggsdiagnoser, er det viktig å være ekstra varsom. Det kan være nødvendig å ha hyppig kommunikasjon med barnet og omsorgspersoner for å sikre at man jobber mot et felles smål

9. Hva er fordelene med å gå i gruppeterapi eller mestringsgruppe for angst ?

• Mange ungdommer kjenner seg alene med problemene og synes det er godt å få støtte fra andre ungdommer med tilsvarende problemer. Så selv om det ofte er litt nifst i starten, er gruppe noe som de fleste opplever som veldig meningsfullt. Det er lettere å trene på noe som er vanskelig når en kan gjøre det sammen med andre som også sliter med angst.
• For ungdommer som sliter med sosial angst kan grupper være speselt nyttige da det ofte er god eksponering å i det hele tatt møte opp i gruppen. Mange med sosial angst har også reelt negative samspillserfaringer fra tidligere. En del sliter med selvfølelsen og har mindreverdighetskomplekser og kjenner mye på skam. De opplever at de ikke er gode nok- det er noe feil med en. Å gå i gruppe kan da fungere som en trygg arena der en kan øve seg på å tre fram, etablere relasjon til andre og bli møtt på behovet for å bli anerkjent og sett. Gruppen blir fort en arena der en kan vise hvem en er - bak fasaden en ofte viser for omverdenen. Så i tillegg til å bli mindre redd, vil en godt fungerende gruppe redusere skamfølelsen som mange med sosial angst  sliter med.

Nedenfor kan du lese aktuell forskningslitteratur som omhandler behandling av angst hos barn og unge med kognitiv atferdsterapi.

Forskningslitteratur

- Podina et al., (2016) A Meta-Analysis on the Efficacy of Technology Mediated CBT for Anxious Children and Adolescents https://doi.org/10.1007/s10942-015-0228-5
- Whiteside et al., (2020) A Meta-analysis to Guide the Enhancement of CBT for Childhood Anxiety: Exposure Over Anxiety Management https://doi.org/10.1007/s10567-019-00303-2
- Kendall et al., (2005) Considering CBT with anxious youth? Think exposures,https://doi.org/10.1016/S1077-7229(05)80048-3.
- Bertelsen (2023) Multifamily Group Cognitive Behavioral Therapy for Child and Adolescent Anxiety Disorders, https://hdl.handle.net/11250/3046632
- Levy et al., (2021) Research Review: A meta-analysis of relapse rates in cognitive behavioral therapy for anxiety and related disorders in youth, https://doi.org/10.1111/jcpp.13486

I modul 3 vil du finne tre klasseromsopplegg som er ment som forebygging av engstelse.